LA PERFUSION SOUS-CUTANEE HYPODERMOCLYSE Source La Revue de Gériatrie Supplément au N°7 septembre 2001 Dr Y. Grumbach - Dr F. Delahaye

Pour de nombreux médicaments la perfusion sous-cutanée directe ou hypodermoclyse peut être utilisée avec une efficacité superposable à la voie intraveineuse et autorise également une réhydratation souvent nécessaire en particulier pour les sujets âgés.
Elle respecte mieux que la voie veineuse l'autonomie des patients. Elle peut également être faite en continu à la seringue électrique.

Pour l'unité des soins palliatifs du CHU de Bordeaux, les avantages sont : pose et surveillance simple, diminution du risque infectieux, pas de risque thromboembolique, moins traumatisante que le voie IV et préservation du capital veineux.

LIMITES DE LA METHODE
---- Volume perfusable maximum de 1 litre/24 heures (?? cf infra : les quantités à perfuser sont de 30 à 40 mL/kg/jour pour le Dr Gaüzer )
---- Moins de médicaments et solutés utilisables (cf infra)
---- Mauvaise absorption en état de choc ou d'oedème généralisé.



LA TECHNIQUE

Matériel
Un antiseptique, des compresses
Une aiguille métallique fine (22 à 25 gauges) ou mieux, un microperfuseur à ailette (butterfly - 2picranienne N° 22)
Une tubulure avec système de clampage et une chambre
Un pansement adhésif transparent
Une poche de glucosé 5% 500 ou 1000 ml, de sérum physiologique de 500 ml à 1000 ml ou d'acides aminés

La pose
La voie doit être en sous-cutanée stricte. Il faut piquer le tissu sous-cutané en le maintenant entre le pouce et l'index et introduire l'aiguille à 30-45°.

Sites d'injections
Il doit être changé tous les jours
Les parois latérales-abdominales en dehors de la zone péri-ombilicale)
Les zones antéro-externes des cuisses
Les parois latérales antérieures thoraciques (Région sous-claviculaire à 3 travers de doigts au-dessous du milieu de la clavicule, aiguille orientée vers l'appendice xiphoïde)

Le débit
Il peut varier de 1 à 25 ml/ml : 500 ml peuvent être perfusés en 4 à 8 heures
Pour les médicaments on peut utiliser l'injection directe ou diluer le produit dans 50 ml de soluté à passer en 10 minutes

Les Indications sont multiples : habituelles pour certains produits (insuline, héparines,...) mais sous utilisées pour d'autres comme les antibiotiques.

Les non-indications demeurent les états de choc, les hypovolémies où la rapidité est nécessaire.

Les contre-indications sont rares

L'insuffisance cardiaque décompensée (évidemment...)
L'hypocoagulabilité (spontanée ou thérapeutique) n'est signalée que par certains auteurs. Les auteurs de l'article source ne la retienne pas.

Tolérance - Surveillance
La tolérance est bonne. En cas de douleur au point d'injection, le médicament peut être trop irritant, trop concentré ou la perfusion trop rapide.
La surveillance recherchera l'apparition d'un prurit, d'un érythème, d'une zone inflammatoire, d'un hématome voire d'un abcès ou d'une nécrose

MEDICAMENTS UTILISABLES (Service des soins palliatifs du CHU de Bordeaux)

Solutés
Chlorure de sodium à 9 pour mille
Glucosé 5 %

Perfusables en sous-cutanée continue
Gardenal ° : convulsions
Haldol ° : hallucinations, vomissements
Hypnovel ° [Lire], Narcozep ° : Urgences, anxiété
Largactil ° : agitation, hocquet
Morphine : douleurs
Nozinan ° : angoisse, agitation
Primpéran ° : vomissements
Scoburen ; spasmes viscéraux
Scopolamine : râles, sécrétions, spasmes
Solumédrol °, Soludécadron ° : oedème tumoral
Topalgic °, Contramal ° : douleurs

Utilisables uniquement en sous cutanés discontinue
Amiklin °: Infections
ceftriaxone
1 g de ceftriaxone dilué dans 50 ml de Glucosé 5% injecté en 10 minutes. Tolérance locale excellente et pas de douleur contrairement à la voie IM avec une efficacité superposable à celle de a voie IV : infections
Atropine ° : Râles, sécrétions
Bricanyl ° : bronchospames
Rivotril ° : convulsions
Polaramine ° : prurit
Prostigmine ° : constipation
Sandostatine ° : occlusion haute, diarrhée
Seroprem ° : dépression
Zophren ° : vomissements

NB NB NB NB
Pour le Dr Bernard Alex Gaüzer (Réanimation CHD Félix Guyon Réunion)

1) Eviter absolument les voies veineuses périphériques, sources de souffrance pour le patient (diffusion sous-cutanée, infections, tentatives multiples de ponction) et de sollicitation permanente des infirmiers pour les dites raisons. Préférer les chambres implantables (facilement posées sous anesthésie locale en hospitalisation de jour), voire pour une durée de vie estimée à moins de 1 mois faire poser une voie veineuse centrale (sous-clavière).

2) Il n'y a aucune indication de nutrition parentérale chez un patient dont l'espérance de vie est < 1 mois. Les perfusions d'acide aminés, même par vois SC ne sont donc pas justifiées. Par contre, trop souvent oubliée, la sonde gastrique chez une patient maintenu en position semi-assise permet une alimentation entérale plus physiologique, avec ou sans pompe.

3) Si décision de voie SC (uniquement en cas d'impossibilité de recours à la voie digestive -occlusion-troubles de conscience-, et à la voie veineuse centrale -pas de chambre implantable-), les quantités à perfuser sont de 30 à 40 mL/kg/jour, le but étant simplement et modestement d'éviter la déhydratation et non pas de nourrir ce malade condamné à court terme / Exemple pour 24 heures (70 kg) : Sérum glucosé à 10%, 1500 mL et Ringer lactate 1000 mL.

4) Analgésie : les voies IM et SC assurent une absorption très irrégulière des morphiniques.
Préférer les dispositifs transdermiques de fentanyl (Durogésic °), la voie SC servant uniquement à faire des interdoses (morphine 5 ou 10 mg) en attendant d'augmenter si nécessaire le Durogésic. Si on ne dispose pas de dispositifs transdermiques de fentanyl, la voie SC peut être utilisée pour une infusion continue de morphine au pousse-seringue électrique : morphine 50 mg dans 50 mL de sérum salé (soit 1 mg/mL), vitesse 2 mL/heure et jusqu'à 10 si nécessaire...

5) (Hors soins palliatifs) Enfant déshydraté dans le 1/3 monde. la vois SC (ou la voie intra-osseuse) est recommandée. Les besoins quotidiens sont de 100 mL/kg de 0 à 10 kG, + 50 mL de 10 à 15 kg, + 20 mL au-delà de 15 kg

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